Nuovi marcatori prostatici : PHI , 2 pro-PSA (%-2-pro PSA) , PCA3, ed il moderno accurato percorso diagnostico.

“ Indice di Salute Prostatica “ o PHI o Super-PSA, 2 pro- PSA (%-2-pro PSA ) e PCA3 , come nuove “spie” prostatiche . Importanza attuale del PSA .
Utilità della Risonanza Magnetica multiparametrica prostatica - RMN -

Quale percorso diagnostico è consigliato.

L' Antigene Prostatico Specifico indicato dall'acronimo PSA , è una sostanza, o meglio una glicoproteina , prodotta dalla prostata e viene definito ” marcatore specifico della prostata “ perchè prodotto esclusivamente dalle cellule prostatiche, ma ciò sia qualora tali cellule sono assolutamente normali e sia pure quando c'è infiammazione acuta-cronica o presenza di tumore. Pertanto il PSA non può essere considerato “ marcatore di tumore “ cioè non è una “spia di tumore ” in quanto per essere definito tale dovrebbe essere prodotto esclusivamente dalle cellule tumorali prostatiche .
Certamente il dosaggio nel sangue del PSA totale, PSA libero e quindi il PSA -ratio (PSA libero/PSAtotale) e così pure il PSA-velocity che valuta l'incremento del PSA nei 12 mesi, il PSA-Age ,che prende in considerazione il valore del PSA in base all'età del paziente , e così pure i dati del PSA correlati alla indagini ecografica transrettale, come PSA-density, PSA-density-transizionale , PSA-atteso e PSA-excess sono comunque elementi di notevole importanza che verranno accuratamente valutati dallo Specialista Urologo in considerazione anzitutto della visita clinica urologica e della esplorazione rettale che rimane sempre il “primo esame” , peraltro insostituibile , da effettuare nel corretto percorso diagnostico.
Occorre considerare che non esiste un valore di PSA che sia normale per tutti i pazienti, perchè il PSA è personalizzato , esprimendo un valore specifico per ogni paziente in quel preciso momento della sua vita in quanto continua a variare in base a molteplici fattori come il normale progressivo ingrossamento benigno,l'incremento dell' età , la attività ginnica-sportiva, la eiaculazione, tutte le infiammazioni acute e croniche, e pure in caso di tumore prostatico.

Nuovi marcatori e nuovi indici :

sono stati introdotti i seguenti nuovi esami di laboratorio (sul sangue e sulle urine) che certamente non possono sostituire il PSA che mantiene una sua indiscutibile importanza , ma che consentono di migliorare la accuratezza diagnostica, e pertanto la possibilità di diagnosi precoce di “sospetto tumore” alla prostata :

a) La frazione “libera” del PSA (PSA-free o f / PSA) è composta da diversi sottotipi chiamati isoforme . Di queste isoforme il 2pro- PSA è oggi considerato come nuovo marcatore prostatico : esso viene valutato in un complesso calcolo assieme al PSA/ totale e PSA/libero e consente di definire il valore di PHI cioè l' Indice di Salute Prostatica (Prostate Health Index) , chiamato anche “ Super-PSA ” perchè consente di migliorare la accuratezza e pertanto la possibilità diagnostica di “sospetto tumore” prostatico. Oltre a ciò il valore di PHI è importante perchè consente pure di segnalare, nei tumori già peraltro accertati mediante la biopsia, il grado di “ aggressività” del tumore stesso, e questo è un dato utile per consigliare la migliore strategia terapeutica in quello specifico caso clinico. Quanto sopra detto emerge da fatto che si è constatato che in caso di malattia tumorale prostatica la concentrazione in circolo di 2pro-PSA è significativamente più elevata e risultano statisticamente più elevati non solo la percentuale di 2pro-PSA ( % -2-proPSA) ma pure il valore del PHI .
Vengono considerati come “ sospetti “ per presenza di tumore ( ovviamente non c'è mai la certezza, ed ogni valore andrà valutato rigorosamente dallo specialista urologo) qualora il valore di percentuale (%-2-proPSA) sia superiore a 1,35 , ed il valore di PHI sia superiore a 28. Infatti la frazione di PSA-libero identificata come (-2- proPSA) ed i suoi derivati in valore percentuale (% -2- proPSA) ha un valore di riferimento di normalità tra 0,00 e massimo 1,35), mentre il PHI è valutato come normalità qualora sia inferiore a 28.
Occorre tuttavia segnalare che un PHI con valori elevati non significa presenza certa di tumore , ma solo migliora la sensibilità rispetto alla valutazione classica con il solo PSA totale/libero/ratio : è pertanto esame utile, sempre assieme al PSA totale /libero/ratio, per affinare la diagnosi ed identificare maggiormente i casi sospetti di tumore , ma ovviamente dovrà essere rigorosamente valutato dallo Specialista Urologo nel contesto di tutti gli altri accertamenti effettuati e della indispensabile ed insostituibile esplorazione rettale.

b) PCA-3 è un marcatore che viene dosato sulle urine del paziente dopo essere stato sottoposto ad esplorazione rettale con massaggio prostatico. Anche questo esame non può dare certezze diagnostiche ma è elemento da prendere in considerazione in ambito del percorso diagnostico assieme a tutti gli altri accertamenti.

Risonanza magnetica prostatica multiparametrica :

La RMN multiparametrica è attualmente esame diagnostico di grande utilità da prendere in considerazione solamente dopo gli esami definiti di “primo livello” (come sotto indicato) .
La RMN multiparametrica , che oggi sostituisce RMN cosiddetta convenzionale , è esame di elevata accuratezza ed alta sensibilità diagnostica e quindi utile nella identificazione delle aree sospette .
La RMN multiparametrica trova ad esempio indicazione, ma comunque sempre su indicazione dello Specialista Urologo, quando un paziente presentasse un valore di PSA Totale elevato con Ratio anch'esso fuori norma , o un valore di PHI oltre la soglia di 28, od un valore di %-2-pro PSA superiore a 1,35 ed in cui la indipensabile esplorazione rettale seguita da ecografia transrettale con elastografia 2D-SWE non avessero segnalato la presenza di aree sospette. In tali casi, anziché effettuare subito le biopsie (che sarebbero pertanto “random” su tutto la prostata e cioè a caso, non essendoci una area sospettata su cui dirigere elettivamente il prelievo bioptico) , è decisamente consigliabile la esecuzione della RMN Multiparametrica perchè, se fosse negativa, non sussisterebbero indicazioni tassative a biopsie , che si potrebbero ragionevolmete evitare, preferendo rivalutare il paziente dopo 4-6 mesi .
Si chiama “multiparametrica “ perchè è un esame che valuta diversi parametri del tessuto prostatico e cioè: definizione anatomica delle ghiandola prostatica, il suo metabolismo cellulare e la vascolarizzazione della prostata, analizzando con particolare accuratezza l'alterazione della permeabilità delle membrane cellulari, considerando che una anomala diffusione delle molecole d'acqua dal comparto cellulare a quello extracellulare si presenta più frequentemente nelle aree prostatiche affette da tumore.
In sintesi la RMN multiparametrica consente di evitare in molti casi la esecuzione di biopsie “random” , riservando la indicazione a biopsia solamente ai casi in cui la RMN stessa ha identificato aree sospette per cui in tali frangenti la biopsia ha la rilevante prerogativa di essere “mirata” sulla area-bersaglio identificata.

PERCORSO DIAGNOSTICO CONSIGLIATO

Da tutto quanto sopra indicato emerge che il percorso diagnostico corretto, rigoroso e razionale deve considerare e rispettare schematicamente, ed in linea di massima , i seguenti caposaldi , considerando gli accertamenti che definiamo di primo livello da quelle eventuali successivi che saranno consigliati dallo Specialista Urologo sulla base del quadro clinico di ogni singolo paziente :

Esami di Primo Livello:

a) La visita specialistica con associata esplorazione digito-rettale della prostata rimane l'esame principe e di indiscutibile importanza , e deve precedere sempre esami di laboratorio , accertamenti ecografici o altri di diagnostica per immagine: sarà infatti lo Specialista Urologo a consigliare il percorso diagnostico “ su misura” del singolo e specifico paziente. Così ad esempio quando il quadro clinico consente diagnosi di infiammazione (prostatite acuta o subacuta) , lo Specialista potrà ritenere opportuno evitare la esecuzione di ecografia transrettale o il dosaggio immediato del PSA , consigliando le terapie del caso e quindi i controlli clinici successivi. .
La esplorazione rettale essendo esame di elevata sensibilità consente di rilevare facilmente la presenza di aree di alterata elasticità prostatica e le modifiche del profilo capsulare, e ciò permette di far sì che la ecografia transrettale ,certamente consigliata in questi casi dallo Specialista , sia esame che non solo indaghi tutta la ghiandola prostatica ma sia particolarmente “mirata” sulla zone riscontrate dallo Urologo alla esplorazione rettale: ne deriva che non è consigliabile by-passare il Medico Urologo effettuando la eco transrettale prima della visita specialistica e della esplorazione rettale.
b) il PSA sia Totale che Libero/ Ratio non ha alcun valore se viene valutato singolarmente , come dato a sè stante, perchè “non è marcatore o spia di malattia”. Inoltre occorre segnalare che generalmente nel tumore prostatico il PSA aumenta di valore, ma non raramente si riscontrano anche tumori con PSA bassissimo, inferiore nettamente a 4 ng/ml , o addirittura di 0,2- 0,5 ng/ml, così come il PSA incrementa continuamente in funzione dell'età del paziente perchè la prostata aumenta di volume progressivamente con l'aumentare della età stessa, e così pure si osservano incrementi anche elevati di PSA in corso di prostatiti acute e pure croniche.
c) il PSA totale/libero/ratio è invece un dato di grande importanza quando viene rigorosamente valutato dallo Specialista Urologo in ambito del profilo clinico del singolo paziente ,considerando la anamnesi raccolta dal paziente ed i dati clinici emersi dalla visita urologica e soprattutto dalla esplorazione rettale che rimane sempre esame di primaria importanza e insostituibile.
d) il PSA totale/libero/ratio è inoltre molto utile in quanto i suoi dati vengono elaborati nel contesto della ecografia transrettale, poiché con questa moderna “diagnostica per immagini” si può calcolare il PSA “atteso” in funzione del volume totale, il PSA density-totale , il PSA density - transizionale ed il PSA-excess : elementi tutti estremanente utili per la migliore ed accurata valutazione clinica del singolo paziente .

e)   Lo Specialista Urologo prende in considerazione i seguenti elementi per formulare la diagnosi più corretta e circostanziata :
* dati clinici del paziente emersi dalla anamnesi, dallo esame clinico globale e specialistico urologico e soprattutto dalla    esplorazione rettale.
* valori di PSA totale/libero/ratio, PSA-velocity, PSA-età-   dipendente , ecc.
* ecografia transrettale classica , qualora sia stata richiesta dallo Specialista Urologo per il completamento della definizione diagnostica con valutazione del PSA-density, PSAdensity-transizionale, PSA -atteso e PSA-excess.
Da segnalare che la moderna elastosonografia 2D-SWE ( Shear Wave ) associata sempre alla comune ecografia transrettale consente la valutazione del grado di elasticità/rigidità tissutale prostatica espressa in KPa : con tale diagnostica si identificano facilmente anche quei tumori prostatici che sono iso-ecogeni o normo-ecogeni e che quindi non potrebbero essere rilevati dalla comune ecografia transrettale classica: è evidente pertanto come tale elastosonografia consenta di migliorare in modo significativo la diagnostica dei tumori che sfuggirebbero alla comune ecografia transrettale, in quanto le neoplasie prostatiche sono molto frequentemente “strutturalmente più rigide” del tessuto sano adiacente, ovviamente ricordando come non tutte le lesioni rigide segnalano la presenza di tumore (calcificazioni, fibrosi, aree di atrofia , infiammazioni croniche )

2 ) Esami di secondo livello:

In alcuni casi lo specialista urologo può ritenere necessario effettuare i seguenti ulteriori esami diagnostici , qualora gli accertamenti classici indicati come “primo livello” non avessero consentito un idoneo approfondimento diagnostico per cui si sospettasse , o non si escludesse, una neoplasia. In tali casi verranno consigliati, caso per caso, ulteriori accertamenti come ad esempio i seguenti, riducendo pertanto la indicazione alla biopsia” random “, e consigliando invece la biopsia , che sarebbe pertanto “mirata”, in casi clinici selezionati e fortemente sospetti :

* Nuovi marcatori : 2pro-PSA (% -2-pro-PSA) , PHI (Indice di Salute Prostatica ) , e PCA3
* RMN prostatica multiparametrica ,
* eventuali altri accertamenti .

3 )Esami di terzo livello :

Gli esami sopra indicati e sempre valutati , caso per caso, dallo specialista Urologo consentono oggidi , per la loro elevata sensibilità , di evitare in molti casi il ricorso alla biopsie sistematiche “cosiddette random” ( in quanto è evidente che la biopsia possa essere negativa benchè la prostata sia affetta da tumore, in quanto in tali casi il tumore è localizzato in una area che non risulta essere stata colpita dal prelievo dell'ago bioptico) , mentre la ecografia transrettale, meglio se associata ad elastosonografia 2D-SWE, e la RMN - multiparametrica e ovviamente anche i dati clinici emersi dalla esplorazione rettale, consentono di formulare indicazione per precise “ biopsie mirate ” sulle aree identificate dai precedenti esami e ritenute “ sospette ”.

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