Prostatectomia radicale retropubica modificata : variante tecnica personale "tension free" dell'anastomosi del continuum uretrale (T.F.C.U.A.) mediante amplificazione di immagine con microscopio / lenti telescopiche nella conservazione del collo vescicale, e valutazione della continenza urinaria.

Alberto Roggia ¹, Emilio Pozzi ¹, Guglielmo Mantica ¹, Maurizio Salvadore ², Dimitrios Choussos ³, Carmelo Di Franco ³, Carlo Maria Bianchi ³.
¹     U.O. Urologia – Direttore Prof. Roggia - Ospedale di Gallarate
²     U.O. Anatomia ed Istologia Patologica - Direttore Dott. M Salvadore - Ospedale di Gallarate
³     Scuola di Specializzazione in Urologia - Direttore Prof. C.M. Bianchi - Università degli Studi di Pavia

Sommario
Gli Autori , nell'ambito della prostatectomia radicale retropubica classica a cielo aperto per carcinoma prostatico , rivisitano e modificano la tecnica “double continence” utilizzando,per la più accurata dissezione anatomica, sistemi ottici di magnificazione di immagine rappresentati da microscopio frontale autofocus / lenti telescopiche e strumentazione dedicata appropriata che consente la rigorosa conservazione della continuità epiteliale vescico-prostatica e pertanto della struttura muscolare sfinteriale del collo vescicale, e realizzando inoltre una anastomosi “tension free” tra la porzione distale del continuum vescico-prostatico e la uretra membranosa mediante ancoraggio della parte vescicale anteriore al periostio pubico. Sono state prese in considerazione, nel presente studio, n. 171 prostatectomie radicali effettuate tutte dalle stesso operatore (A.Roggia) al fine di omogeneità di casistica, realizzate con la variante tecnica descritta ( identificata dall'acronimoT.F.C.U.A) valutando la continenza urinaria postoperatoria sia precoce ( a 7 giorni dalla rimozione del catetere) che tardiva ( a 6-12 mesi).
Gli Autori segnalano come la modifica personale introdotta abbia consentito di registrare risultati positivi decisamente significativi rispetto alla prostatectomia classica retropubica effettuata antecedentemente : infatti una buona continenza è accertata nel 92,4 % della casistica globale, valore che raggiunge il 97,2 % nell'ultima serie di pazienti.
Vengono riportati, a confronto, i tassi di continenza segnalati in letteratura sia nella chirurgia open retropubica , sia nella prostatectomia robotica e laparoscopica, segnalando come Hu J.C. e Coll. su una corposa casistica di ben 8.837 prostatectomie radicali , suddivise in 6899 retropubiche classiche open , e 1938 mini-invasive (laparoscopiche e robot-assistite) indicate dall' acronimo MIRP , riportano , a 18 mesi dall'intervento chirurgico, una continenza urinaria rispettivamente del 87,8 % e del 84,10 %.

Key Words: Prostate cancer; Modified radical prostatectomy; Urinary continence; Double continence technique; Tension free anastomosis.

RRP = Radical Retropubic Prostatectomy
TFCUA = Tension Free Continuum Urethral Anastomosis
MIRP = Minimally Invasive Radical Prostatectomy
ART = total Anatomic Restoration Technique
LRP= Laparoscopic Radical Prostatectomy
RALP = Robotic Assisted Laparoscopic Radical Prostatectomy

INTRODUZIONE alla Prostatectomia radicale retropubica modificata

E’ nota l’importanza del complesso sfinteriale, interno ed esterno, nel ruolo di mantenimento del controllo della continenza e come in ambito di prostatectomia per tumore prostatico, la definizione di “successo” nella radicalità sia legata a cinque elementi che costituiscono il “pentafecta” 1.
Nella classica prostatectomia radicale retro pubica “open” (RRP) la dissezione della vescica dalla prostata, e quindi l’incisione del collo vescicale su tutta la sua circonferenza richiede generalmente , e di necessità, la ricostruzione del collo vescicale secondo la cosiddetta racchetta da tennis o mediante suture multiple su linee convergenti, al fine di ottenere un neo-collo di calibro congruo con le dimensioni diametriche dell’uretra membranosa.
La Scuola Urologica Padovana ha ripreso la tecnica del “double continence tecnique” proposta da Malizia attuando, in ambito di prostatovesciculectomia realizzata per via retrograda, una minuziosa dissezione a livello del solco vescico-prostatico, su tutta la sua circonferenza, per cui il blocco prostatico viene escisso dalla vescica lasciando intatta, il più possibile, la continuità della mucosa vescico-uretrale definita come “continuum epiteliale”.

MATERIALI E METODI
Dal 01 giugno 2009 al 30 giugno 2012 sono state effettuate presso la Division of Urology dell’Ospedale di Gallarate n. 195 prostatectomie radicali open retro pubiche: di esse sono state prese in considerazione, per il presente studio ai fini della omogeneità della casistica, solamente quelle effettuate dallo stesso primo operatore (A.Roggia, M.D.) pari a n. 173.
La prostatovesciculectomia retro pubica, dopo la preventiva apertura della fascia endopelvica, la sezione dei ligamenti pubo-prostatici e la doppia legatura del plesso venoso dorsale, è stata realizzata per via anterograda.

fig. n.1 = isolamento del continuum epiteliale vescico prostatico (corrispondente allo sfintere interno sul collo vescicale)

fig. n.2 = struttura muscolare del collo vescicale e dello sfintere interno dopo sezione circolare completa circonferenziale del continuum.

Nei dettagli, la tecnica operatoria ha previsto la conservazione rigorosa del continuum epiteliale vescico - prostatico (figura n. 1 ; figura n.2) realizzata con magnificazione d’immagine mediante utilizzo di microscopio frontale autofocus 9x, o di lenti telescopiche 6x, e strumentazione chirurgica dedicata come forbici per dissezione tipo Metzenbaun-fino e micro pinze per dissezione, evitando nel contempo, in tale tempo operatorio, l’uso di elettrobisturi sia mono che bipolare (dal gennaio 2012 si sono utilizzate inoltre per una maggiore accuratezza e minuziosa dissezione a livello del solco vescico-prostatico anche le malis-forceps, Jones ima forceps, micro forceps, Jones-ima scissors, microspring scissors ) . Due punti di solidarizzazione dell’uretra membranosa al muscolo elevatore dell’ano, inglobante anche la muscolatura striata dell’uretra; recupero del rabdosfintere sec. la tecnica di Rocco 4, anastomosi tra porzione distale del continuum e l’uretra membranosa a punti staccati previa eversione della mucosa del continuum stesso. Nel corso di alcuni interventi è stata eseguita una biopsia incisionale in corrispondenza del continuum vescico-prostatico. Tale biopsia è stata orientata, in sede intraoperatoria, mediante fili di sutura di diverso colore per permettere al patologo di campionarla, includerla ed esaminarla correttamente , con sezioni perpendicolari alla superficie mucosa. Per l’esame istologico , come di routine, sono state utilizzate sezioni colorate con ematossilina ed eosina (figura n. 3): in alcuni casi sono state inoltre eseguite colorazioni immunoistochimiche per la ricerca di antigeni muscolari, con anticorpi anti-actina ed anti-desmina (figura n 4).

fig. n.3= sezione di biopsia incisionale del continuum vescico-prostatico: in alto ,a sinistra, la superficie mucosa (ematossilina-eosina, x40)
fig. n. 4= sezione istologica di biopsia incisionale del continuum: in evidenza la tonaca muscolare ( anti-desmina , x40)

La tecnica descritta da Malizia e Pagano è stata da noi rivisitata apportando una variante personale che prevede la realizzazione di ancoraggio e solidarizzazione della parete vescicale anteriore con il pube sulla linea mediana, mediante punto di sutura con filo intrecciato riassorbibile, tra la parete vescicale anteriore ed il periostio pubico alla distanza di circa 20 mm. dall’anastomosi, quale ”punto di scarico” (“T.F.C.U.A = tension free continuum-urethral anastomosis“) al fine di ridurre al minimo la tensione sui punti anastomotici posizionati tra il continuum e la uretra membranosa. Il follow up di 6 - 12 mesi, inerente elettivamente la valutazione della continenza urinaria, giudicata tale se utilizzo di zero pads or one security liner/24 hours, è stato realizzato su 171 pazienti (98,8 % del totale), in quanto due pazienti non hanno effettuato i controlli clinici programmati, suddivisi in due gruppi A e B.
Nel gruppo A dei pazienti sottoposti a RRP dal 1 giugno 2009 al 31 dicembre 2011, pari a n. 135 casi, la continenza è stato valutata a 12 mesi. Invece nel gruppo B di pazienti sottoposti a RRP da gennaio 2012 al giugno 2012, pari a 36 casi, si è valutata anche la continenza precoce a 7 giorni dalla rimozione del catetere, oltre che la continenza a 6 - 12 mesi.

RISULTATI DELLA PROSTATECTOMIA RADICALE

Controllo del grado di continenza a di 6- 12 mesi dalla prostatectomia radicale retro pubica, realizzata sempre dallo stesso primo operatore, su n. 171 pazienti, corrispondenti globalmente al 98,8, % del campione: sono risultati continenti n. 158 pazienti (92,4%) mentre incontinenti i restanti 13 pazienti (7,6%), avendo considerato come continenza l’utilizzo di zero pads or one security liner /24 hours. La continenza è più elevata nei tumori organo-confinati pT1-pT2, considerando come negli stadi pT3-4 siano state adottate terapie adiuvanti (radioterapia +/- ormonoterapia).
Valutando separatamente i due gruppi di pazienti A e B si registra quanto segue:
Gruppo A : nei 135 pazienti la continenza è presente in 123 di essi, pari al 91,1 %.
Nel gruppo B comprendente n. 36 pazienti sottoposti a RRP nel primo semestre 2012, sempre con lo stesso primo operatore, la continenza a 6-12 mesi è riscontrata in 35 di essi, pari al 97,2 %, mentre la continenza precoce, valutata a 7 giorni dalla rimozione del catetere, è presente in 21 pazienti corrispondenti al 60,0 %. (v. tabella n.1)

Tabella n.1
Casistica personale

Nei preparati istologici ottenuti dalle biopsie incisionali in corrispondenza del continuum vescico-prostatico , che sono risultati sempre negativi per infiltrazione neoplastica, è stato possibile riconoscere la superficie della mucosa e, al di sotto di essa, un corion poco rappresentato ed una porzione di tonaca muscolare (figura n. 3, e figura n .4).

DISCUSSIONE
La minuziosa dissezione del solco vescico-prostatico , utilizzando sistemi di magnificazione di immagine 5 come lenti telescopiche 6x, o microscopio frontale autofocus 9x, strumentazione appropriata e dedicata ed evitando elettrobisturi mono-bipolare, consente di isolare con minuziosità e precisione la continuità della mucosa vescico-uretrale su tutta la circonferenza del solco vescico-prostatico. Nella casistica personale, alla valutazione istopatologia risulta sempre ben rappresentata la tonaca muscolare in corrispondenza del “continuum” conservato.
E’ noto come la conservazione del collo vescicale riduca pure la incidenza di sclerosi dell’anastomosi 6 e consenta una maggior incidenza di early continence (65% vs 25%) a 4 mesi dall’intervento 7.
L’anastomosi tra la porzione più distale della continuità della mucosa vescico-uretrale e l’uretra membranosa è realizzabile senza necessità di riduzione del lume del collo vescicale, in quanto lo stesso collo si trova ad avere un calibro diametrico congruo con quello del moncone uretrale .
La prostatectomia radicale retro pubica condiziona un abbassamento del pavimento pelvico e si è ipotizzato 8 che questo possa essere fattore contribuente all’insorgenza di incontinenza urinaria da stress dovuta ad una compressione dell’anastomosi vescico-uretrale da parte della vescica e degli organi addominali . Tan et Al. 9-10 hanno proposto, con una casistica di 1383 robotic-assisted laparoscopic prostatectomy, al fine di migliorare la continenza urinaria, una variante tecnica denominata A.R.T. ( total anatomic restoration technique) che prevede una “sospensione” antero –laterale della vescica con alcuni punti di sutura tra la vescica stessa e l’arco tendineo pubico: in questo modo, durante la minzione, l’azione contrattile detrusoriale verrebbe come distribuita su più punti evitando incrementi di pressione sull’anastomosi e sulle strutture muscolari uretrali (rabdosfintere).
Il punto di avvicinamento, tra la parete vescicale anteriore ed il periostio pubico, quale variante tecnica da noi utilizzata ( “T.F.C.U.A.”) rispetto alla double continence technique di Malizia, ha lo stesso presupposto fisiopatologico, consentendo anzitutto di ridurre la tensione sui punti anastomotici, ma pure realizzando una situazione anatomica che comporta una minore compressione sul tratto cervico-uretrale dovuta alle pressioni intraddominali ed alle contrazioni detrusoriali.
In letteratura i tassi di continenza, nella chirurgia open retro pubica e nella prostatectomia robotica e laparoscopica, a 3, 6, 12, 18 mesi di follow-up variano dal 38,6% al 98,5% (v. tabella n.2), considerando come su tali dati incida sia la definizione di continenza sia la valutazione del risultato funzionale mediante utilizzo di questionari validati o del singolo Centro urologico. Hu et Al. 11 in un follow-up di 18 mesi e su una corposa casistica globale di 8.837 prostatectomie radicali, suddivise in n. 6899 open retropubic radical prostatectomy (RRP), e n. 1938 minimally invasive radical prostatectomy (MIRP), riportano una maggior incontinenza nella minimally invasive rispetto alla open, e precisamente: incontinenza del 15,9 % nella MIRP, mentre del 12,2 % nella RRP, con P value 02.

Tabella n.2
Valutazione della continenza dopo 3-6-12 e > 18 mesi dall'intervento chirurgico

Nella esperienza personale la continenza a 6-12 mesi è del 92,4%, registrando un ulteriore incremento della stessa, sia precoce (60,0%) che a 6-12 mesi (97,2%) nell’ultima serie di pazienti (gruppo B), giustificata da più elevata accuratezza nella dissezione anatomica tramite strumentazione appropriata e sostenuta certamente da maggior esperienza del chirurgo operatore.

CONCLUSIONI
E’ noto come l’ingrandimento ottico sia considerato uno dei maggiori vantaggi della laparoscopia tradizionale , e come il livello di precisione ottenuto nei passaggi di dissezione eseguiti durante la robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy possa rendere più agevole la conservazione dello sfintere urinario 31. Tuttavia anche la prostatectomia radicale open retro pubica effettuata con utilizzo di sistemi ottici di magnificazione di immagine, strumentazione dedicata al fine di realizzare la rigorosa conservazione del continuum epiteliale vescico–prostatico , e quindi della struttura muscolare sfinteriale del collo, come emerge dallo studio istopatologico, e realizzando pure una anastomosi tension free (“ T.F.C.U.A.” ), consente di ottenere risultati del tutto significativi circa la continenza urinaria, sia precoce (60.0 %, ) sia a 6-12 mesi (92,4% sul totale della casistica, e 97,2% nell’ultima serie di pazienti (gruppo B), dati che ovviamente necessitano di valutazioni di altre casistiche e studi comparativi.

Traduzione dall'articolo originale inviato alla Direzione di "Archives of Italian Urology and Andrology" il 27 dicembre 2012, ed accettato per la stampa il 30 giugno 2013.

Articolo pubblicato in Archives of Italian Urology Andrology, vol.85, n.4. 2013.

Il lettore potrà prendere visione dei punti fondamentali di tale tecnica T.F.C.U.A leggendo l'articolo del presente sito “ Tumore alla prostata: nuova tecnica chirurgica per la conservazione dello sfintere interno effettuata mediante varianti e modifiche introdotte dal Prof Roggia “ in cui vari disegni e schemi illustrano con estrema chiarezza le caratteristiche della nuova tecnica.

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