Urologia pediatrica: testicoli non discesi, varicocele, malformazioni a carico del rene , uretere e vescica

Generalmente si sente parlare di bambini con testicoli non discesi correttamente che richiedono interventi chirurgici, oppure di bambini che bagnano il letto , ma la Urologia Pediatrica si occupa anche di malattie renali ed infezioni urinarie:
occorre subito chiarire come la Urologia Pediatrica si occupa di tutte le patologie ,talora di elevata importanza clinica, spesse volte congenite, a carico dei reni, degli ureteri , vescica, uretra , pene , testicoli.
Certamente è frequente la richiesta di interventi per testicoli ancora “nascosti” e non presenti nella borsa scrotale ( si parla appunto di criptorchidismo) , oppure di testicoli troppo mobili e fluttuanti per cui oltre al rischio di un incompleto sviluppo dei due organi genitali con ripercussioni possibili circa la futura fertilità, sussiste sempre la possibilità di una torsione completa del testicolo , il che è sempre evento che richiede intervento chirurgico con procedura di urgenza , da effettuare entro le 6-8 ore dalla torsione completa del funicolo spermatico ( torsione di 360 gradi , ma talora anche di due –tre giri completi, e quindi con conseguente blocco totale della circolazione arteriosa , esattamente come in un infarto del cuore) .
A carico del testicolo , generalmente di quello a sede scrotale sinistra, è molto frequente, la insorgenza, verso 8-14 anni di età, del “varicocele” . Si tratta di vene che diventano varicose cioè “non efficienti “ e dilatate , per una non corretta”competenza” delle loro valvole che sono presenti in tutte le vene : tali valvole quando sono efficienti svolgono la funzione di impedire che il flusso venoso possa “refluire o ristagnare “ anziché progredire,come di norma, dal testicolo verso l’alto per sfociare quindi nella vena renale sinistra. Se tale sistema valvolare è insufficiente e “non competente” , e quindi scarsamente efficace, il sangue venoso ristagna nelle molteplici vene attorno al testicolo, soprattutto quando il paziente è in posizione eretta o sotto sforzo fisico ginnico-sportivo : la diagnosi è clinica, con la semplice visita del paziente sia in posizione supina , invitandolo a colpi di tosse per aumentare la pressione addominale, sia poi in posizione eretta in piedi per cui già visivamente è facile “vedere” un scroto “ più pieno” nella parte sinistra, rispetto alla controlaterale . Talora il testicolo sinistro appare pure più abbassato, rispetto al testicolo del lato opposto, e il giovane paziente ha la sensazione di un testicolo sinistro “più grande”: in realtà il più delle volte il testicolo sinistro non è più voluminoso dell’altro , ma tale appare unicamente perché lo scroto è riempito da un “gomitolo “ di vene molto dilatate che circondano il testicolo stesso. La indagine ecografica associata sempre ad ecocolordoppler del testicolo e funicolo spermatico, esami del tutto innocui e senza alcun dolore , servirà per valutare con accuratezza sia le dimensioni del testicolo (didimo) sia il grado (1 -2 -3° grado) di entità del varicocele, e quindi fornire allo specialista urologo o chirurgo pediatra elementi preziosi per decidere la strategia terapeutica. Da tutto ciò è facile dedurre come la diagnosi precoce , in età pediatrica , di tale patologia abbia rilevante importanza . Infatti il trattamento chirurgico in età pediatrica dei varicoceli cosiddetti “patologici” ( definiti tali sulla base della visita da parte del Medico specialista Pediatra e/o Urologo e/o Chirurgo Pediatra, e della indagine ecografica) , avrebbe azione efficace preventiva evitando problematiche future di fertilità . Troppo spesso, ancora oggi, si presentano all’urologo-andrologo pazienti di 30-40 anni di età e anche più, con varicoceli patologici di alto grado e con testicoli ipoplasici -ipotrofici, cioè di volume inferiore alla normalità , perché non si sono correttamente sviluppati a causa del grave varicocele stesso , insorto sempre in età pediatrica , ma purtroppo mai diagnosticato, e ciò è fattore rilevante nella cause di insorgenza di sterilità di coppia : per di più è evidente che la eventuale correzione chirurgica del varicocele a 30-40 anni non potrà mai consentire un sensibile miglioramento dello spermiogramma, né tanto meno riportare un testicolo a dimensioni normali.

Quali sono le patologie urologiche pediatriche più importanti a carico del rene ed uretere :
Tutti gli ostacoli al deflusso delle urine dal rene in vescica, oppure , all’opposto, il “ritorno o risalita “ delle urine dalla vescica al rene per non funzionamento di un sofisticato “ sistema valvolare naturale “ posizionato tra uretere e vescica, possono determinare infezioni urinarie con ripercussioni negative , cioè pielonefriti , talora di rilevante importanza clinica, con danni al rene non sempre eversibili.
Così si realizza nella “stenosi del giunto pielo-ureterale”, quando un restringimento congenito “alto” in corrispondenza del passaggio tra rene ed uretere ,ostacola il fluire delle urine per cui il rene si dilata anche enormemente, e lentamente può subire danni irreversibili : fortunatamente non tutte le stenosi vanno immediatamente trattate con interventi correttivi chirurgici , sempre peraltro molto delicati con tecnica microchirurgica, in quanto spesse volte si assiste al fatto che una stenosi che alla nascita ( talora addirittura riscontrata durante la gravidanza, già dopo la 20-22 settimana ) appare di alto grado , possa poi gradualmente migliorare ed anche regredire nettamente e totalmente nel giro di 6-12 mesi ,tanto da evitare lo intervento chirurgico.
Altra patologia frequente, in caso soprattutto di infezioni recidive , è il reflusso vescico-ureterale o reflusso vescico-renale, per cui le urine, già pervenute in vescica , “risalgono e ritornano” al rene quando la vescica stessa si contrae per una normale minzione: anche in tali casi , se non sussistono quadri clinici o ecografici-scintigrafici particolaremente gravi , nella maggior parte è sufficiente una corretta terapia antibiotica mirata sulla base dell’antibiogramma , sempre a basso dosaggio, magari anche protratta per molti mesi , per ottenere la totale e definitiva guarigione del reflusso stesso , per cui la chirurgia correttiva della malformazione valvolare ( in corrispondenza della cosiddetta giunzione uretero-vescicale, che è sede del reflusso ) è oggidì limitata a pochi casi selezionati che non rispondono alla cura antibiotica protratta.

Quali sono i sintomi ed i campanelli di allarme per sospettare una infezione urinaria :
E’ bene precisare quanto sia utile una tempestiva identificazione di una infezione urinaria , che, se recidivante o particolarmente aggressiva, può fare sospettare la presenza di patologie congenite a carico del rene o uretere o vescica, per cui, una volta guarita la infezione è sempre consigliabile una indagine ecografica accurata delle cosiddette” alte vie” urinarie, cioè reni ed ureteri per escludere patologie congenite “alte” che possano ostacolare il trasporto delle urine dal rene alla vescica attraverso gli ureteri. La infezione urinarià può però avere cause anche nella “bassa via “ escretrice, come frequentemente una fimosi serrata (prepuzio strettissimo che ostacola il getto urinario , o determina infezione del prepuzio stesso con accumulo di smegma tra glande e prepuzio stesso, per impossibilità di accurata toilette quotidiana), oppure un meato uretrale esterno puntiforme e sottilissimo .
I sintomi della infezione sono talora subdoli e lievi, come minimi bruciori durante la minzione oppure aumento del numero quotidiano delle minzioni, oppure la insorgenza improvvisa di enuresi notturna in un bambino che già controllava bene le urine durante la notte e che improvvisamente diventa “incontinente: a volte ci sono turbe nella crescita o episodi di apparente gastroenterite. Altre volte, soprattutto nel bambino più piccolo, o addirittura neonato, la febbre è il segno più evidente ed immediato , presentandosi con caratteristiche tipiche : febbre improvvisa , che esplode “a ciel sereno” in quanto insorge nel giro di poche ore in un piccolo paziente in pieno benessere fino a poco prima, e generalmente febbre molto alta, anche 39-39,5 con brividi , talora anche convulsioni: non sono rari i sintomi associati che simulano una gastroenterite , che accentua ulteriormente la disidratazione già provocata dalla febbre. L’intervento tempestivo dello specialista Pediatra-Neonatologo è di indubbia importanza per impostare la terapia del caso : superata l’episodio febbrile, è consigliabile una diagnostica approfondita, con esami peraltro “non invasivi,” come in prima istanza la ecografia per valutare se sussistono sospetti di patologie congenite, che richiedono grande attenzione, e periodico monitoraggio, sempre associato alle urino colture con eventuale antibiogramma.

Prof. Roggia
specialista in Chirurgia Pediatrica e Urologia