Urologia Neonatale: ecografia sul feto per la diagnosi precocissima pre-natale delle patologie malformative di rene, uretere e vescica. Chirurgia Fetale.

Già dalla 18-22 settimana di gravidanza la ecografia può evidenziare la presenza di malformazioni a carico dell'apparato urinario del feto.
Le nuove frontiere della Chirurgia ed Urologia pediatrica, e la Chirurgia Fetale.

E' ben noto come la indagine ecografica non danneggi i tessuti materno- fetali e sia pertanto totalmente innocua al feto, potendo essere ripetuta più volte nel corso della gravidanza.
L'ecografia in gravidanza è esame pre-natale fondamentale per valutare non solo lo stato di salute del feto e seguirne lo sviluppo, ma pure per accertare la presenza di eventuali patologie malformative a carico di vari organi , come cuore, diaframma, apparato urinario, apparato scheletrico , ecc...
In dettaglio le malformazioni a carico dell'apparato urinario sono presenti in 2-6 casi per 1000 bambini nati , considerando che le più severe per il danno alla funzionalità renale sono le malformazioni che comportano una ostruzione nel deflusso delle urine dal rene alla vescica e dalla vescica nella cavità amniotica.
L'obbiettivo , dal lato urologico, è pertanto quello di preservare nel modo più tempestivo la funzionalità dell'apparato urinario del feto nella varie patologie malformative congenite che possono oggi essere identificate correttamente effettuando ecografie nel secondo trimestre di gravidanza che è indubbiamente una epoca molto importante per lo sviluppo e maturazione degli organi fetali.
Si parla in tali casi di “ecografie morfologiche fetali ed ecocardiografiche” utilizzate per l'accurato screening delle malformazioni fetali nel secondo trimestre di gravidanza , eseguite generalmente nella 18 -22 settimana, mentre la ecografia del terzo trimestre definita “ecografia per l'accrescimento “ effettuata tra 28 e 32 settimana consente di misurare la regolare crescita del feto ed il volume amniotico.
Le più gravi uropatie malformative sono “ostruttive” comportanti un significativo ostacolo nel deflusso regolare della urina e che di conseguenza possono facilmente favorire un danno irreversibile alla funzionalità di uno o entrambi i reni, cioè un quadro di insufficienza renale . Tali patologie possono essere identificate già nel secondo trimestre di gravidanza : esse sono rappresentate soprattutto dalla idronefrosi , cioè dilatazione delle cavità del rene, , il megauretere che è una dilatazione eccessiva del calibro dell'uretere talora associata anche ad un reflusso vescico-renale, l'ureterocele visibile nel punto di sbocco dell'uretere in nella vescica , le gravi stenosi dell'uretra da parte di valvole nella uretra posteriore che impediscono lo svuotamento della vescica fetale nella cavità amniotica.
Ma con la ecografia “morfologica” si riscontrano spesse volte anche alcune patologie “non ostruttive”che non destano particolare preoccupazione ma richiedendo comunque e sempre una ”attenzione” con nuova ecografia di controllo poco dopo la nascita : così ad esempio la presenza di cisti ad uno o entrambi i reni, il rene cosiddetto a a ferro di cavallo causato dalla fusione simmetrica dei due reni nel loro polo inferiore , il rene ectopico posizionato in basso nello spazio pelvico ma di normale struttura , il rene “ipoplasico” cioè nano o in miniatura, il rene policistico, la mancanza di un rene o agenesia, ecc...ecc.
E' evidente che se la patologia ostruttiva è a carico di entrambi i reni (idronefrosi, ureteroidronefrosi) la situazione richiede particolare attenzione, cosi come ad esempio si realizza in caso ostruzione della uretra dovuta alla presenza anomala di due pliche mucose uretrali definite “valvole” che chiudono, come un vero “diaframma”, la uretra posteriore impedendo anzitutto il corretto svuotamento vescicale , ma pure determinando reflusso vescico-renale e ureteroidronefrosi bilaterale che comportano una rapida insufficienza renale, e sfociando non raramente nel gravissimo quadro di ascite urinosa. Da ciò emerge evidente come la diagnosi precoce “in utero” di tale patologia sia di estrema importanza in quanto se ciò non avvenisse, la sintomatologia verrebbe riscontrata solo successivamente , generalmente entro il secondo-terzo mese e comunque prima dei 6 mesi di vita , caratterizzata da grave infezione urinaria, iperazotemia rapidamente ingravescente, precoce sofferenza tubulare , difetto della filtrazione glomerulare , e di conseguenza un danno renale rapidamente irreversibile.

Strategie da adottare nelle diagnosi di patologia urinarie nel feto .
Siamo costretti ad essere molto schematici perchè ogni caso clinico richiede una sua rigorosa valutazione collegiale pluridisciplinare ( Ecografista esperto in imaging fetale , Neonatologo /Pediatra , Ostetrico , Chirurgo pediatra, Urologo pediatra ) . Pertanto in linea di massima:

generalmente è bene monitorizzare la evoluzione con ripetute ecografie sul feto, ma non occorre anticipare il parto perchè molte dilatazioni della via escretrice urinaria che appaiono di una certa rilevanza “in utero” , possono già dopo pochi mesi dalla nascita regredire significativamente per un processo di normale maturazione dell'organo.
Parto anticipato : molto raramente e solo quando la patologia fosse bilaterale ed ingravescente .
Chirurgia Fetale : nei casi selezionati di particolare gravità .

Il trattamento chirurgico in utero , cioè la chirurgia fetale, viene preso in considerazione quando sussistono patologie molto complesse del feto e placenta ad elevato rischio di mortalità e morbidità post-natale , ed è evidente che ciò possa essere realizzato solamente in Centri di alta specializzazione, che peraltro oggi sono già attivi in alcune regioni italiane .
Caso tipico che richiede la chirurgia del feto in utero è l'ostruzione dell' uretra a causa di “valvole” per cui è impedita la emissione di urina nella cavità amniotica con conseguente oligoamnios che ha ripercussioni negative sullo sviluppo dei polmoni, oltre i gravissimi danni della funzionalità renale già sopra indicati. In tali casi lo “shunt vescico-amniotico “ posizionando per via percutanea e sotto guida ecografica uno stent che consente di realizzare una costante comunicazione della vescica fetale, dilatata notevolmente per la presenza ostruttiva della valvola uretrale , con la cavità amniotica , permette di ridurre rapidamente anche la dilatazione patologica delle vie escretrici superiori (ureteroidronefrosi) , normalizzando pure la formazione del liquido amniotico, e quindi consentendo alla paziente di portare a termine in sicurezza la propria gravidanza.