ENURESI NOTTURNA: la ”pipì“ a letto dopo i 5 anni

Disturbo molto frequente che non va sottovalutato perchè può influenzare vari aspetti psicologici e di vita di relazione soprattutto se si protrae oltre i 7 anni di età. Terapie farmacologiche e tecniche di condizionamento .

Col termine di enuresi notturna si intende una minzione involontaria durante il sonno in un bambino di età superiore ai 5 anni : tale fenomeno è presente nel 15-20 % dei bambini tra i sei e i dieci anni.
Generalmente si considera enuretico notturno il bambino che presenta almeno due , massimo tre, episodi di perdita di pipì alla settimana.
In alcuni casi la enuresi è sempre e costantemente presente , e con tale definizione si intende qualora il bambino non ha mai un periodo asciutto notturno continuativo superiore ai sei mesi : in tali casi si parla di enuresi cosiddetta primaria. Ma esiste anche una enuresi secondaria , e con tale termine si intende che il bambino aveva acquisito il normale e perfetto controllo minzionale notturno per almeno sei mesi continuativi, ma successivamente presenta la enuresi notturna.
Varie sono le cause del disturbo: la ereditarietà, i disordini del sonno, il ritardato sviluppo del sistema nervoso centrale soprattutto nei bimbi prematuri o sottopeso, la instabilità detrusoriale vescicale, le allergie alimentari, un alterato metabolismo della serotonina. I problemi psicologici, una volta presi in grande considerazione , sono attualmente molto smitizzati , interpretando le turbe comportamentali del bambino enuretico come “effetto”del disturbo e non come causa prima dell'enuresi.
La ereditarietà gioca un ruolo importante , tanto che se entrambi i genitori hanno una storia enuretica, ben il 77 % dei figli presentano enuresi. Se solo un genitore aveva enuresi, il 44 % dei figli sarà enuretico . Se invece nessuno dei genitori aveva lamentato il disturbo, la incidenza di enuresi sarà del 15 %.
Recentemente vari studi clinici sono orientati a valutare come fattori importanti nella insorgenza di enuresi la instabilità del muscolo detrusoriale vescicale , e la secrezione dell'ormone ADH, tanto che si è visto come nei bambini con enuresi il livello valutabile nel sangue al mattino di ADH è ben al di sotto dei livelli riscontrabili nei bambini che non hanno enuresi.

Che fare ?
Si possono utilizzare sia terapie farmacologiche sia terapie cosiddette di condizionamento , e sarà compito del medico -pediatra o dello specialista urologo o chirurgo pediatra a proporre la cura più idonea al singolo caso , considerando la età del bambino e se presenta anche una sintomatologia minzionale durante le ore diurne, come urgenza della minzione o eccessiva frequenza delle minzioni , o una perdita incontrollata di urina durante anche le ore del giorno.
Gli antidepressivi triciclici e non triciclici, un tempo molto usati, richiedono stretto controllo medico e sembrerebbero più indicati nei “dormitori profondi” in quanto renderebbero più superficiale il livello del sonno.
Buoni risultati terapeutici sono registrati attualmente con l'utilizzo di due farmaci: ossibutinina e desmopressina.
La ossibutinina cloridrato ha una azione miolitica ed antispastica sul muscolo detrusore vescicale e la sua efficacia è stata confermata in molte situazioni di enuresi ed instabilità vescicale. Il dosaggio comunemente usato è di 5 mg a compressa , somministrando da una a tre compresse al giorno.
La desmopressina è un omologo sintetico della vasopressina a forte azione antidiuretica che ha una durata di 7-10 ore per cui copre approssimativamente tutta la durata del sonno permettendo al bambino di mingere solamente al risveglio . L'uso come spruzzo nasale è consigliato al dosaggio di 20 mcg , cioè due spruzzi per ciascuna narice alla sera prima di coricarsi per un periodo minimo di 4 mesi : uno spruzzo nasale eroga infatti 5 mcg di desmopressina. Da raccomandare ai genitori dei piccoli pazienti un controllo nella assunzione serale dei liquidi . La desmopressina è in commercio oltre che come spray nasale anche come compresse sublinguali , senza necessità di acqua, da 60 o da 120 mcg. La dose ottimale consigliata sempre da parte del medico è generalmente di 120 mcg., rappresentata da una sola compressa sotto la lingua e per un periodo di 4-6 settimane . Durante la assunzione della desmopressina , sia spray che compresse, il medico-pediatra o lo specialista urologo-pediatra consiglierà prudenzialmente di controllare il peso corporeo e valuterà la pressione arteriosa , invitando il paziente, o i genitori del paziente stesso ,a segnalare cefalea, vomito, nausea che potrebbero essere segni di abbassamento del sodio nel sangue. E' comunque consigliabile il controllo della sodiemia prima del trattamento con desmopressina, e dopo 15-30 giorni dall'inizio della terapia stessa sia per spray che in compresse sublinguali.
Nei pazienti che hanno un valore mattutino di ADH inferiore alla norma, oppure che nelle ore diurne lamentano eccessiva frequenza delle minzioni e anche urgenza-impellenza , è consigliabile associare i due farmaci : ossibutinina e desmopressina, con uno schema terapeutico che va protratto per almeno 4 mesi e poi personalizzato in base alla risposta. E' sempre consigliabile una urinocoltura con conta delle colonie ed eventuale antibiogramma.

Le tecniche di condizionamento sono in pratica dei sistemi di allarme che mirano a stabilire un riflesso condizionato che inizialmente dovrebbe permettere al paziente di risvegliarsi prima che si verifichi la minzione nel sonno, e successivamente di sopprimere la minzione incontrollata involontaria senza necessità di risveglio : se però l'uso di questi sistemi di allarme non portano a risultati positivi entro 8-10 settimane, vanno sospesi. Tutto ciò non ha nulla a che vedere con i risvegli periodici nel corso della notte che vengono empiricamente attuati dai genitori in molti bambini : tali metodiche devono essere energicamente scoraggiate perchè anzitutto non si realizzano quasi mai al momento” giusto” , cioè pochi minuti prima della minzione nel sonno , ed anche perchè favoriscono profondi sensi di colpa nei piccoli pazienti per la consapevole incapacità ad avere un “comportamento adeguato alle aspettative “ dei propri genitori .

Prof.Alberto Roggia
Specialista in Urologia ed in Chirurgia Pediatrica