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Fimosi : circoncisione oppure chirurgia plastica-estetica di allargamento del prepuzio ?

Cosa fare se la fimosi è riscontrata nel bambino o in età adulta. E' meglio la circoncisione classica-tradizionale oppure la chirurgia plastica-estetica di allargamento del prepuzio troppo ristretto ?
Quale tecnica chirurgica consente i migliori risultati sia funzionali che estetici ? E' sempre necessario l'intervento chirurgico oppure ci sono altre cure possibili ? Creme e pomate ?
Che fare se è troppo corto il frenulo prepuziale ?

Per rispondere adeguatamente a tali interrogativi, occorrono alcune premesse generali :

Il prepuzio è rappresentato dalla pelle che ricopre il pene ed il glande , e che , per consentire anzitutto un corretta toilette -- che è peraltro assolutamente necessaria per evitare infezioni acute e croniche al pene – deve poter essere totalmente retratto consentendo la messa a nudo del glande. Ovviamente lo scorrimento del prepuzio sul glande è di rilevante importanza per una corretta attività sessuale, senza “ fastidi “ o addirittura dolori durante la erezione o la penetrazione .

Alla nascita si osserva frequentemente una esuberanza di pelle prepuziale esterno che nasconde il glande e pure il meato uretrale esterno da cui esce il getto della “pipì” : nessuna preoccupazione perchè generalmente tutto si sistema spontaneamente nel modo migliore con una attenta e comune toilette che va attuata tuttoi giorni secondo i consigli del Medico Pediatra o Neonatologo : occorre tuttavia sorvegliare che non ci siano tenaci aderenze (chiamate sinechie) tra la faccia interna del prepuzio (chiamata foglietto interno ) e la superficie del glande che impediscono lo scoprimento del glande stesso quando con delicatezzza si cerca di ritirare indietro il prepuzio : in tal caso non è possibile la normale toilette del pene , le pomate o creme non possono dare risultati positivi . Se si lasciano queste aderenze si formano rapidamente vari depositi di smegma di colore bianco-giallastro che favoriscono le infezione a carico del glande, del prepuzio e talora anche del meato uretrale esterno . In pratica occorre già poco dopo la nascita effettuare tutti i giorni la corretta toilette del pene , interpellando il Medico Pediatra o Neonatologo nel caso ci fossero difficoltà a ” scoprire il glande “. In caso di queste tenaci aderenze o sinechie occorre la precoce liberazione (o lisi ) delle stesse effettuabile ambulatoriamente dal Pediatra o dallo specialista Chirurgo Pediatra o Urologo-pediatra con una manovra decisamente “dolce e rapidissima” : il tutto è infatti realizzato in due minuti con pomata anestetica e pertanto senza alcun dolore da parte del piccolo paziente.
Se invece non è possibile lo scorrimento del prepuzio non a causa delle sinechie sopra citate , ma bensì in quanto è veramente stretto il prepuzio per cui è impossibile scoprire il glande, si parla di fimosi , che spesse volte è associata alla presenza di un frenulo troppo corto.

Occorre distinguere nettamente la fimosi che si può riscontrare nel neonato o in età pediatrica, dalla fimosi che compare in età giovanile e adulta , sia perchè la cause di insorgenza sono diverse sia perchè altrettanto diverse sono di conseguenza le terapie chirurgiche .

1) Fimosi in età pediatrica : è dovuta ad un restringimento congenito, dalla nascita, del prepuzio nella parte che ricopre il glande per cui non è possibile scoprire il glande, se non con manovre forzate e pertanto dolorose , che comunque non risolverebbero la fimosi.. In tali casi le pomate non possono certamente guarire e risolvere il problema, e sono da evitare tutte le manovre manuali che cerchino di allargare la pelle prepuziale perchè,oltre ad essere dolorose (terrorizzando il piccolo paziente !) non portano a nessun risultato , ma anzi possono peggiorarlo in quanto un forzato tentativo di retrazione del prepuzio comporterebbero la facile formazione di piccolissimi taglietti sulla cute che poi guariscono con altrettante cicatrici sempre di minima entità ma che comportano una ulteriore perdita di elasticità del prepuzio con la conseguenza di un peggioramento della fimosi.

2) Fimosi in età giovanile : è la fimosi riscontrata dal ragazzo di 15-18 anni , ma anche a 20-30 anni in occasione della erezione spontanea o di attività sessuale. In tali casi si tratta di una fimosi congenita che era già presente dalla nascita ma di lieve entità per cui il prepuzio era retrattile sia pure con una certa difficoltà ma che comunque permetteva un normale toilette , mentre ora in fase di erezione la fimosi si manifesta in modo quanto mai evidente e disturba nettamente la erezione stessa oltre che il rapporto sessuale, provocando anche fastidi o dolori localizzati al pene ed al glande.

3) Fimosi in età adulta o senile : generalmente non si tratta di fimosi già presente in età giovanile ma è insorta solo successiavemente ed è dovuta ad infezioni croniche del prepuzio , o ad una scarsa toilette per lunghi periodi di tempo. Il diabete è una patologia che può favorire la insorgenza di fimosi o ad aggravare una fimosi già presente che tende inevitabilmente a peggiorare sempre più , per cui il paziente si trova nella impossibilità di effettuare una corretta toilette del pene e del glande, e talora la grave fimosi può pure ostacolare una normale minzione.
Talora invece ,anche in pazienti non affetti da diabete,insorge una infezione grave e cronica del prepuzio chiamata Lichen sclero-atrofico che si manifesta con un prepuzio biancastro, di elevato spessore, che presenta numerose piccole lesioni ragadiformi come piccoli taglietti che facilmente sanguinano qualora si cercasse di scoprire con forza il glande: tale lichen sclero-atrofico non può certamente guarire con la applicazione di creme ma richiede terapie chirurgiche tempestive perchè potrebbe ulteriormente svilupparsi andando ad interessare anche il meatro uretrale esterno e quindi penetrare nell'uretra causando restringimenti ( chiamati stenosi) a carico dell'uretra quanto mai gravi perchè richiedono talora vari interventi chirurgici di uretrotomia ed uretroplastica.
Da ricordare inoltre che tutte le fimosi riscontrabili nella persona adulta ed anziana, possono a lungo andare, a causa soprattutto della impossibilità di corretta igiene e toilette, favorire la insorgenza di tumori maligni al glande ed al prepuzio stesso.

Quali interventi chirurgici urologici o di chirurgia plastica-estetica per risolvere la fimosi ?
Quando la fimosi non è risolvibile con la lisi manuale delle sinechie , occorre prendere in considerazione la terapia chirurgica : in tali casi il Pediatra e lo specialista Urologo o il Chirurgo-Pediatra valuteranno il momento opportuno per l'intervento essendo talora differibile anche verso i 2-4-6 anni, mentre altre volte se la fimosi è strettissima ed associata pure ad infezioni urinarie occorre effettuare l'intervento molto più precocemente ed anche nei primi mesi di vita.
Nel paziente giovane o adulto, lo specialista urologo o chirurgo plastico o andrologo consiglierà la terapia chirurgia indicando al paziente quale tecnica operatoria è indicata in quello specifico caso.

In tutti i casi occorre ricordare che l'intervento chirurgico ,realizzato con strumenti molto fini e delicati e meglio ancora se l'operatore utilizza sistemi di ingrandimento come le lenti telescopiche , richiede notevole minuziosità di esecuzione, delicatezza e precisione al fine di consentire non solo un risultato funzionale valido (rappresentato dalla liberazione del glande dall' anello di prepuzio troppo stretto e poco elastico ), ma pure estetico (cicatrici ridotte al minimo e poco visibili ) . In caso di interventi di plastica prepuziale di allargamento sono utilizzate tecniche specifiche della chirurgia plastica-estetica , che richiedono particolare accuratezza e delicatezza di esecuzione, e pertanto esperienza specifica nella chirurgia plastica da parte dell 'operatore.
I risultati definitivi dipendono comunque da molti fattori ed ancor più dalle risposte del singolo organismo , per quanto riguarda soprattutto la cicatrizzazione dei tessuti.

Vari sono i tipi di interventi che vengono valutati e consigliati dall'urologo, o dal chirurgo pediatra, oppure dal chirurgo plastico :

a) circoncisione classica o postectomia totale : si asporta tutto l'anello di prepuzio che stringe troppo mediante incisione circoferenziale per cui alla fine dell'intervento il glande rimarrà solo parzialmente coperto o scoperto totalmente.

b) resezione del foglietto interno prepuziale o postectomia parziale : si asporta soprattutto la parte interna cioè il cosiddetto foglietto mucoso-interno del prepuzio, lasciando quasi completamente intatto il foglietto esterno cutaneo ancora del tutto sano ed elastico. Pertanto alla fine dell'intervento il glande potrà essere ricoperto quasi totalmente.

c) chirurgia plastica-estetica di allargamento a “Zeta”singola o multipla del prepuziosecondo la tecnica di Mc Curdy e Recht : il chirurgo plastico effettua l'allargamento dell'anello di prepuzio che stringe, senza dover necessariamente asportare una porzione di prepuzio , e quindi permettendo di lasciare coperto il glande. Per fare ciò lo specialista chirurgo plastico o l'urologo utilizza la tecnica della cosiddetta “plastica a zeta singola o multipla” che consente l' allargamento dell'anello di prepuzio troppo stretto mediante la metodica dei piccoli lembi prepuziali a forma triangolare ad incastro tra loro che costituiscono appunto la tecnica a “zeta”. Per la esecuzione di tale accurata e precisa tecnica lo specialista chirurgo- plastico si avvale di lenti telescopiche di ingrandimento che consentono di utilizzare strumentario estremamente delicato costituito da micro-pinze , al fine di ottenere il migliore risultato dal lato funzionale e pure estetico .

d) plastiche elicoidali : tecnica di chirurgia plastica simile alla precedente , mediante confezionamento di due lembi triangolari prepuziali che comporta una sutura ad andamento elicoidale.

e) incisione dorsale del prepuzio sec. Duhamel : consiste nell'effettuare una incisione in senso longitudinale con bisturi sulla faccia dorsale del prepuzio in corrispondenza dell'anello prepuziale ristretto e nella sua sutura chirurgica in senso opposto trasversale : il risultato finale può essere” poco estetico” in quanto si può osservare una esuberanza prepuziale “ad orecchie di cane”.

f ) frenulotomia o frenuloplastica di allungamento : quando il frenulo è troppo breve

g) circoncisione totale o parziale associata a neurotomia superselettiva a scopo “desensibilizzante del glande” secondo la tecnica proposta da Tullji : viene utilizzata solo in caso di eiaculazione precoce che non rispondesse a nessuna terapia.

Prof Alberto Roggia
specialista in Urologia, Chirurgia Pediatrica e Chirurgia Plastica